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医院委托协议书范文

协议书 时间:2018-04-22 ?#20057;?#25237;稿
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  甲方:____________________(养老机构)

  乙方:入院人姓名: ,性别 , 年 月 日出生.

  身份证号:

  丙方:担保人姓名: 电话:

  家庭住址: 邮编:

  身份证号: 与被担保人关系:

  工作单位: 电话:

  通讯地址:

  其他子女姓名: 电话:

  其他子女姓名: 电话:

  因乙方年老生活困难,需生活护理照顾,自愿向甲方提出申请,要求进入甲方院内住养,甲方经家访后同意乙方入院.根据《中华人民共和国合同法》,《中华人民共和国老年权益保护法》等法律规定,经甲,乙,丙三方自愿协商明确权利义务,达成如下协议:

  一,乙方系自费入住甲方院内的养老人员,丙方自愿为乙方提供连带责任的担保并承担付费义务.丙方保证?#35789;?#25903;付乙方在甲方住养院内期间所需要的一切费用.

  二,乙方入院住养 生活护理区,?#33539;?#25252;理等级为 护理.

  三,乙方入院按照昆山市物价局批复的收费标准承担如下费用:

  1,月床位费 元.

  2,月护理费(生活护理) 元.

  3,月伙食费 元.

  4,预收医药费 元.(出院结账时多退少补,不计利息).

  5,乙方接到入院通知后,两日内办理入院?#20013;?并交入院费用.

  6,凡当月入住或离院结算者所交生活护理费,床位费入院时间不足半月的(?#24202;?#36229;过15天)应以半月计算,超过半月的(即超过15天),按全月计算.(计算方式:以当月一日至十五日为前半月;十六日至三十一日为后半月).

  7,以上各类费用均按先付后用原则由甲方收取.

  8,甲方是非赢利性福利机构,乙方(或丙方)应?#35789;?#20132;费.乙方若?#35805;词?#20132;费的,则甲方按3%以天计算?#37038;?#28382;?#23665;?

  9,甲方的收费标准今后如经昆山市物价局批复调整的,则在批复生效前一个月通知乙方或丙方,自动调整本协议第三条款的相关数额.

  四,甲,乙,丙三方责任:

  1,甲方按约定向乙方提供相应的护理服务,不承担监护人之法定义务.

  2,甲方根据乙方的身体状况和自理能力?#33539;?#21644;变更护理等级并按规定向乙方(或丙方)收取费用.

  3,甲方根据乙方刚入院时的身体状况,处理能力等情况?#33539;?#25252;理等级.若乙方(或丙方)提出异议,甲方可在一至三个月内,由医务人员观察测定后,再?#33539;?#20854;护理级别.在观察期内,如甲方发现乙方不适宜,或隐瞒疾病[例精神?#33267;?老年痴呆(影响他人),心脏病(如不稳定性心绞痛,肿痛,?#29616;?#30382;肤病等)]时,甲方有权解除本协议.

  4,变更护理等级的,甲方应书面通知乙方或丙方.

  5,甲方按不同的等级提供不同的服务内容,负责做好乙方的日常生活起居护理工作.但由于护理范围之外所发生的事故,甲方概不承担责任.

  6,乙方身体不适时应主动向护理人员陈述,按医嘱?#37038;?#27835;疗.甲方根据乙方的病情急需送医院治疗时可直接打120救护(120救护费用由乙方或丙方承担)将其送往有关医院治疗,并及时通知丙方.

  7,乙方住医院治疗期间所需办理?#20013;?#19982;费用均由丙方按该医院的规定办理,住院费用由乙方或丙方承担.

  8,乙方在医院治疗时病未痊愈前不得私自回xxxx敬老院.如需回敬老院疗养,须经所住医院医生出具准予出院证明,并经甲方同意方能回敬老院,否则敬老院不?#37038;?#20057;方.

  9,乙方在住院治疗期间,甲方可保留乙方的床位一个月(特殊情况例外),床位费照收.乙方要求不保留的,则以书面申请为准.

  10,乙方因故请假外出或其他原因暂时中断住养的,中断时间不得超过一个月,中断时间连续在十五天以内(含十五天),乙方或丙方应全额支付床位费,护理费;中断时间在十五天以上一个月以内的,超过天数只支付床位费,不支付护理费;无特殊原因,中断时间超过二个月的作自动出院处置,甲方?#30171;?#26377;权解除本协议.

  11,乙方入院住养期间如发现有以下情况之一,甲方有权终止协议,乙方应无条件立即出院:(1)?#21152;?#32959;瘤;(2)?#21152;?#31934;神病且病情不稳定;(3)?#21152;?#20256;染疾病;(4)?#38590;?#30142;病,如急性心肌梗塞,脑血管意外危险期,心力衰竭等;(5)老年性痴呆影响他人者;(6)?#29616;?#30382;肤病;(7)?#29616;?#36829;反甲方规章制度的;(8)不?#35270;?#38598;体生活的;(9)其他原因不宜继续住院的;(10)发现隐瞒病史的.

  12,乙方在住养期间,凡不服从甲方管理或违反院内相关管理规定的,甲方有权解除本协议.

  13,乙方或丙方应按月交付乙方住养期内的各项费用.如逾期不交,甲方有权按逾期天数收3%的滞?#23665;?若乙方或丙方拖欠乙方住养费用超过30天的,则甲方可立即解除本协议.丙方应无条件接纳乙方出院.否则,甲方有权向乙方或丙方立即提起诉讼;甲方也?#23665;?#20057;方送至丙方家中.

  14,乙方住院期间内的衣服及其他日常生活用品必须自理,同时应遵守甲方的规章制度,如有违规屡劝不改者,甲方有权终止协议,丙方应将乙方领回家中.

  15,随着乙方的年龄增大,年事已高,自理能力减退,或身体状况不佳,按院规定,护理级别作适当调整.乙方应服从规定,交纳级差费用.

  16,乙方及丙方收到甲方变更护理级别的通知后,如有异议,丙方应在收到通知之日起15日内书面提出,否则视为同意.乙方及丙方应按变更后的护理等级相应的费用支付给甲方.

  17,乙方在院住养期间,应听从管理人员及护理人员的管理,如擅自行动造成的后果,概由乙方自负.

  18,乙方在住养期间不得携带贵重物品入院,如有遗失责任自负.

  19,乙方不得擅自外出,如确有需要外出,必须向甲方办理请假?#20013;?说明外出时间,去向并?#35789;?#36820;回,或由丙方向甲方书面申请,可让乙方自行外出,并担保乙方安全.乙方外出期间发生的一?#24615;?#20219;由乙方自负.

  20,乙方在住养院内期间如?#30142;?所发生的一切医药费均由乙方自理,或由丙方支付.

  21,乙方,丙方原则上不得?#28304;?#33647;品,凡要?#28304;?#33647;品,须有医院证明(或门诊病历,出院证明,医院处方),并到医务科办理登记?#20013;?否则造成后果由乙方,丙方自负.

  22,乙方在住养期间,如发生突发性病情或病情加重,甲方除及时采取紧急措施外,其责任由丙方承担,不得节外生枝.

  23,乙方在住养期间发生意外,因乙方年事已高或病情突发,经抢?#20219;?#25928;去世的,丙方(或乙方?#36164;?应尊重临床医嘱,并承担善后事宜一切费用.

  24,甲方认为乙方应去医院治疗时,丙方应负责将乙方送往医院治疗并承担乙方在医院治?#39057;?#19968;切费用.

  25,丙方应关心乙方,经常来院探望,并?#24615;?#20219;?#27426;系?#21521;乙方进行遵纪守法,防火,禁止爬高,擅自外出和不得擅自使用电源等安全教育?#25176;?#20256;,同时要时常提供乙方所需的衣物,日常用品和进行精神慰藉.

  26,乙方和丙方对甲方人员的服务质量,服务态度有权提出批评,建议.

  27,乙方应爱护公物,遵守院内规章制度,讲?#35838;?#29983;,团结友爱,和?#32769;?#22788;,不打人不骂人,否则后果由丙方负责.

  28,甲方按规定解除协议时,乙方应自觉出院,丙方必须接回乙方.

  29,乙方在住养期间,丙方在接到甲方书面或电话通知时,应及?#22791;系?#30002;方,共同协商,配合甲方解决有关事宜,对甲方通知不予理睬的,视为丙方同意甲方的处理方案,丙方应承担由此产生的后果和相应的责任.

  30,乙方因生理原因产生?#35805;?#20840;因素,甲方可采取安全保护措施,丙方应积极配合.

  31,甲方的其它有关规章制度视为本协议的补充条款.乙方也知晓了甲方的有关规章制度.

  五,乙方在住养期间应服从甲方管理,遵守以下管理条件:

  (1)乙方在寄养期间一律以入院时?#33539;?#30340;房号,姓名,床位为准,不得私自转让或者私自互换,更不能自作主张留他人住宿.如果因特殊原因确实需要变动,须由甲方同意并主持调换.

  (2)卧室内各种设备及用具,按编号由各?#28304;?#20301;的人保管使用,不能随意改变其用途,如?#24615;?#25104;人为损坏的,须由责任人照价赔偿.

  (3)保持院内的安静,整洁,不得在室内大声喧哗,不得随地吐痰和乱丢食物皮,壳,?#29616;?#31561;杂物,严禁酗酒,赌博.

  (4)不得私?#28304;?#20837;电器,严禁使用电炉,电水壶,热得快,电饭煲,电烧锅,电热毯等电器.

  (5)严禁使用酒精炉,煤?#21520;?不得使用易?#23478;?#29190;物品,卧室内不得私自生火或用其它灶具煮食物.

  (6)不得将易燃物品?#26696;?#28866;变质物品带入院内.

  (7)不得坐,卧在床上吸烟,?#30192;?#24517;须入缸,以防发生火灾事故.

  (8)乙方必须节约用水,用电,室内无人时关闭灯,电风扇及取暖器等电器.

  (9)不要携带贵重物品入院,钱款及证件各自妥善保管.

  (10)对来历不明的外来人员未经甲方许可不得擅?#28304;?#20837;院内和房内.

  (11)离开房间时必须随手关门并锁好,以防发生盗窃事故.

  (12)因需要外出,必须向甲方办理请假?#20013;?外出期间发生的一?#24615;?#20219;由乙方自行承担.

  (13)团结友爱,不打人,不骂人,尊重他人,遵纪守法.

  六,其他需要说明的:

  七,协议及担保期限:

  1,本协议的期限自20 年 月 日起至20 年 月 日止.

  2,丙方为乙方的担保期限自20 年 月 日起至20 年 月 日止.

  八,本协议未尽事宜,可由三方另行协商签订补充协议.

  九,如?#22995;?#35758;,可通过协商解决,协商不成的按国家法律法规和有关部门规定办理.

  十,本协议一式三份,甲,乙,丙三方各执壹份.本协议自签订之日起签名盖章并由乙方支付第一期费用后生效.

  甲方盖章: 乙方: 丙方(担保人):

  代表人: 签名(?#35789;?#21360;): 签名(?#35789;?#21360;):

  日期: 日期: 日期:

?#35753;?#25991;章
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